GLI ELEMENTI DI VALORE PER UNA BUONA POLIZZA RC PROFESSIONALE

di Riccardo Cornaghi - Consulente Marsh SPA

La Compagnia di Assicurazioni:

nella scelta di un prodotto assicurativo a tutela della professione è certamente opportuno considerare affidabilità ed esperienza in ambito di colpa medica dell’assicuratore trattandosi di un settore molto complesso che necessita professionalità specifiche. Risulta pertanto preferibile avvalersi di Società non solo dotate di adeguato rating finanziario in termini di solvibilità finanziaria del soggetto che, in caso di sinistro, si troverà a dover garantire il risarcimento del danno ma anche dotate del necessario know how nel mondo della medical malpractice.

Tali valutazioni, non sempre banali e spesso difficili per i non addetti ai lavori, possono essere validamente supportate dalla consulenza di una figura indipendente e qualificata come il broker ossia il soggetto a cui affidarsi per ottenere il corretto inquadramento del proprio profilo di rischio, le necessarie valutazioni del mercato assicurativo e quindi la miglior soluzione tailor made disponibile.

Durata e regime temporale della polizza:

tutte le soluzioni assicurative disponibili sul mercato assicurativo in questo specifico settore sono prestate in regime “Claims made” ossia prevedono l’attivazione delle garanzie previste dal contratto e quindi l’apertura del sinistro nel momento in cui l’assicurato risulta destinatario di una contestazione/richiesta di risarcimento danni. Tale peculiarità può apparire banale ad una prima lettura ma, di fatto, costituisce un’impostazione atipica rispetto a quanto previsto dal codice civile in materia di polizza di responsabilità civile. Di norma infatti il momento identificativo del sinistro è quello relativo al momento in cui viene posto in essere il comportamento colposo che ha determinato il danno ossia il momento in cui si commette l’errore professionale. La struttura atipica dei contratti assicurativi previsti dal mercato da circa vent’anni, seppur oggetto nel tempo di più sentenze della cassazione che ne hanno minato la legittimità, è stata ormai definitivamente “sdoganata” dall’entrata in vigore della L. 24/2017 (Legge Gelli) che prevede specificatamente tale impostazione indicando in modo chiaro che le coperture in esame debbano prevedere retroattività e postuma di dieci anni. Il legislatore ha quindi previsto che, pur rimanendo il principio dell’attivazione delle garanzie di polizza al momento della ricezione della contestazione, è indispensabile che la copertura assicurativa ricomprenda le attività svolte nei 10 anni precedenti l’attivazione della stessa che dovessero dara origine a richieste di risarcimento in vigenza della copertura purché l’assicurato non sia a conoscenza di contestazioni al momento della stipula. Stesso principio è previsto in relazione alla cosiddetta postuma o ultrattività ossia alla garanzia necessaria a tutelare il medico nei 10 anni successivi la cessazione definitiva della propria attività professionale. La possibilità che la contestazione del danno da parte del danneggiato possa avvenire anche dopo il pensionamento/cessazione è infatti concreta ed è indispensabile che la garanzia in esame sia prevista ed operante a favore dell’assicurato proprio perché il sinistro si instaurerà in quel momento (leggasi ricezione della richiesta di risarcimento) e non al momento della prestazione professionale

Massimale:

Si tratta della somma massima che l’assicuratore mette a disposizione per risarcire il danno durante il periodo assicurativo previsto dal contratto ed è pertanto utile che tale valore sia congruo alla reale esposizione dell’assicurato. È bene che non sia eccessivamente basso perché si rischierebbe di dover sostenere in proprio parte del danno eccedente e neppure smisuratamente elevato perché si tratta di elemento che ha un’incidenza importante sul premio assicurativo della polizza. Ad oggi non esiste un valore corretto a cui far riferimento per legge essendo ancora in fase di sviluppo ed emanazione il decreto attuativo alla L. 24/2017 relativo a questo aspetto ma ugualmente doveroso prestarvi la giusta attenzione.

La valutazione non può prescindere dal considerare il regime attraverso il quale vengono prestate le prestazioni professionali in virtù dell’importante differenza prevista dalla L. 24/2017 tra l’attività svolta in qualità di dipendente (pubblico o privato) nonché l’attività prestata in regime intramoenia da una parte e l’attività afferente a prestazioni in regime extramoenia o in libera professione pura dall’altra. Nel primo caso è previsto un limite massimo al risarcimento in termini di quantum pari a valore complessivo di tre annualità lorde di stipendio, nella seconda ipotesi tale limite non opera pertanto l’esposizione sarà pari all’intero ammontare del valore del danno. Nel caso in cui il medico si trovi a svolgere la propria attività sia in veste di dipendente che in veste libero professionale è auspicabile considerare l’esposizione più elevata fra le due quale valore di riferimento

Portata delle garanzie:

Altro elemento assolutamente rilevante è quello legato all’ampiezza della definizione di richiesta di risarcimento. Partendo dal presupposto già indicato in precedenza relativo al fatto che il sinistro si identifica e si concretizza nel momento della ricezione di tale richiesta (non al momento della prestazione) è facilmente comprensibile come possa risultare determinante, ai fini della liquidazione del danno, il contenuto di tale definizione ossia in quali e quante occasioni l’assicuratore risulterà “ingaggiato”/ “coinvolto” nella pratica di sinistro. Più fattispecie sono previste come richiesta di risarcimento ai sensi della polizza più tutelato risulterà essere l’assicurato che non dovrà preoccuparsi di circostanze già avvenute di cui l’assicuratore non si fa carico fino al momento della formale richiesta del danno da parte del danneggiato. Facendo sempre riferimento alla norma che pochi anni fa ha ridisegnato i termini della responsabilità professionale per gli esercenti la professione sanitaria, la Legge Gelli, è possibile illustrare un esempio concreto a riprova del concetto sopra descritto. L’art. 13 della legge prevede infatti che l’Azienda di appartenenza debba formalizzare al medico eventuale atto di citazione dalla stessa ricevuto o l’avvio di una trattativa di transazione con la controparte (il paziente) in virtù di una prestazione dallo stesso erogata in tutto o in parte per non precludersi la possibilità di agire in rivalsa nei confronti del medico qualora emergessero responsabilità in capo ad esso.

Formalmente il medico, in questa fase non risulterà destinatario di una richiesta di risarcimento, che invece ha coinvolto direttamente l’Azienda ma fondamentale poter fin da questo momento poter coinvolgere il proprio assicuratore aprendo il relativo sinistro al fine di non incorrere in potenziali scoperture in futuro. Quando effettivamente verrà sostenuto il risarcimento del danno dall’Azienda, verosimilmente qualche anno dopo, non è detto che il singolo medico risulti continuativamente assicurato con la medesima compagnia (ad es. l’assicuratore ha scelti di uscire dal rischio medmal ed formalizzato disdetta al medico, quest’ultimo negli anni ha individuato soluzioni assicurative migliori rispetto a quella in corso ed ha legittimante scelto di cambiare, ecc…) pertanto quando ha acceso un nuovo contratto con assicuratore differente avrà dovuto prendere atto di una specifica esclusione sempre presente: non sono coperte le circostanze già avvenute che dovessero dare origine ad una richiesta danni in vigenza di polizza. Tale esclusione risulterà deleteria in riferimento al caso di specie determinando una scopertura sulla nuova polizza in virtù dell’esclusione appena indicata e si sommerà all’inoperatività della polizza in vigore al momento della ricezione della comunicazione ex art. 13 da parte della propria Azienda in virtù del fatto che, quella polizza, non considerava elemento attivatore delle garanzie quella comunicazione. Una banale manchevolezza/incompletezza della definizione in esame può quindi determinare pericolose esposizioni in termini di scopertura.

Disdettabilità:

Seppur il legislatore abbia voluto prevede l’obbligatorietà a contrarre una polizza di Rc Professionale a carico del medico non ha considerato tale vincolo come biunivoco nei confronti delle compagnie di assicurazioni. Il mercato è quindi libero di valutare, quotare ed accettare i rischi che ritiene di interesse senza alcun limite generando spesso criticità concrete per il medico che, nell’arco di una carriera, sia stato oggetto di contestazioni (magari anche pretestuose). In questi casi provare a cercare una copertura assicurativa degna di questo nome può infatti risultare estremamente complesso se non impossibile.

E’ quindi preferibile riuscire ad accedere a soluzioni assicurative che siano state costruiste considerando una moltitudine di soggetti potenzialmente aderenti (ad es. Convenzioni, Polizze collettive, ecc..) ed abbiano quindi consentito da una parte di derogare alla formulazione standard in tema di disdettabilità prevista dai contratti vincolando la stessa a situazioni particolarmente critiche (eccessiva sinistrosità durante il periodo assicurativo) o che addirittura arrivino a vincolare tale facoltà al benestare del contrante della Convenzione quali tipicamente risultano essere Società Scientifiche o Associazioni di categoria e dall’altra a non prevedere un questionario di adesione che determini aggravi automatici sulla tariffa a prescindere da tipologia e reale sostanza della contestazione pregressa

Sartorialità del testo di polizza in relazione alle reali attività svolte:

perché una polizza risulti realmente adeguata non è sufficiente che preveda nell’oggetto l’attività svolta con riferimento alla sola specializzazione medica (ad es. oftalmologia) ma è opportuno che il testo consideri tutte le peculiarità previste dall’attività stessa. Ci si riferisce in particolare da un lato al diverso regime contrattuale attraverso cui l’attività sarà svolta e dall’altro ai singoli elementi caratterizzanti le prestazioni che possono banalmente rientrare nell’ambito delle attività considerabili “invasive” o meno con relativi impatti non indifferenti in termini di tariffa. Una soluzione ad hoc per la categoria risulterà certamente più calzante e meno onerosa rispetto ad un prodotto standard per la specializzazione in esame